Ahmet YETİM

Ahmet YETİM

HASTANE VE ECZANELERİN KİMLİK TESPİT YÜKÜMLÜLÜĞÜ

Bilindiği üzere Sosyal Güvenlik Kurumu kapsamında olan sigortalılar ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin yani eş, çocuk ile ana ve babalarının sağlık hizmet sunucularına (hastaneler) başvurduğu tarihten önceki son bir yıl içinde toplam 30 gün genel sağlık sigortası prim ödeme gün sayısının olması halinde Kurumumuzun sunduğu sağlık hizmetlerinden faydalanmaları mümkündür. Yani bir kişi şayet ilk defa sigortalı olmuşsa 30 gün prim ödemeden sağlık hizmetlerinden faydalanamamaktadır. Ancak daha önce sigortası olan bir kişi işten ayrıldı diyelim. Bu kişi tekrar işe girdiğinde işe giriş tarihinden geriye doğru bir yıl içinde 30 gün prim ödemişse sağlık yardımlarından anında faydalanır. Yeniden 30 gün beklemesine gerek yoktur.

Örneğin 4/a kapsamında sigortalı olan bir kişi yani SSK’lı bir kişi 01.07.2011 tarihinde ilk defa işe girmiş olsun bu kişi ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler 30 gün sonra yani 01.08.2011 tarihinden itibaren Kurumumuzun karşıladığı sağlık hizmetlerinden faydalanabilir. Bu kişi 01.09.2011 tarihinde işten ayrılıp 01.04.2012 tarihinde başka bir işyerinde çalışmaya başlamış olsun. Bu durumda 01.04.2012 tarihinden geriye bir yıl içinde 30 gün prim ödeme gün sayısı bulunduğundan işe girdiği bu tarihten itibaren yeniden kendisi ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler sağlık yardımlarından yararlanırlar.

Bununla birlikte Bağ-Kur kapsamında sigortalı olan kişilerin yani yeni adıyla 5510 sayılı yasanın 4/b statüsünde sigortalı olanların 30 günlük prim ödeme gün sayısı ile birlikte sağlık hizmet sunucusuna başvurduğu tarihte 60 günden fazla prim ve prime ilişkin her türlü borcunun bulunmaması gerekmektedir. Bu durumda olan yani iki aydan fazla prim borcu olan Bağ-Kur sigortalılarının Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğümüze başvurup borçlarını taksitlendirmeleri halinde sağlık hizmetlerinden faydalanmaları sağlamaktayız. Yine 6111 sayılı yasaya başvurup borçlarını taksitlendiren Bağ-Kur mükellefleri de yapılandırmaları bozulmadığı sürece sağlık yardımlarından yararlanmaktadırlar.

Ayrıca genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan yararlanabilmeleri için sağlık hizmet sunucularına başvurduklarında acil haller hariç olmak üzere (acil hallerde ise acil halin sona ermesinden sonra) nüfus cüzdanı, sürücü belgesi, evlenme cüzdanı, pasaport gibi belgelerden birinin gösterilmesi zorunludur.

Sigortalılarımız ile bakmakla yükümlü oldukları kişilerin sağlık hizmetlerine erişimlerinin bu derece kolay olması beraberinde bir takım sorunları da getirmiştir. Bunların en önemlilerinden birisi başkasının kimliğini kullanarak tedavi olma yoluna gidilmesi olarak karşımıza çıkmaktadır. 5510 sayılı yasanın “Kimlik Tespiti ve Acil Haller” başlıklı 71 inci maddesinde “ Sağlık hizmeti sunucuları, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere sağlık hizmeti sunumu aşamasında (acil hallerde ise acil halin sona ermesinden sonra), 67 nci maddenin üçüncü fıkrasında sayılan belgeleri ve bu belgelerin başvuran kişiye ait olup olmadığını kontrol etmek zorundadır. Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin kendi adına bir başkasının sağlık hizmeti almasını veya Kurumdan haksız bir menfaat temin etmesini sağlaması yasaktır. Bu fiilleri işleyenlerden Kurumun uğradığı zararın iki katı kanunî faiziyle birlikte müştereken ve müteselsilen tahsil edilir ve ilgililer hakkında 26/9/2004 tarihli ve 5237 sayılı Türk Ceza Kanunu hükümleri uygulanır.” şeklinde hüküm bulunmaktadır.
Yine Sağlık Uygulama Tebliğinin 3.1.2. Kimlik Tespiti başlıklı bölümünde de “…..Sağlık kurum ve kuruluşları, Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilerin müracaatı aşamasında (acil hallerde ise acil halin sona ermesinden sonra) nüfus cüzdanı, sürücü belgesi, evlenme cüzdanı, pasaport veya verilmiş ise Kurum sağlık kartı belgelerinden biri ile kimlik tespiti yapacaktır. Kimlik tespiti yükümlülüğünü yapmayan ve bu nedenle bir başka kişiye sağlık hizmeti sunulması nedeniyle Kurumun zarara uğramasına sebebiyet veren sağlık hizmeti sunucularından uğranılan zarar geri alınır….” hükmü yer almaktadır.

Bu maddeler uyarınca sigortalılarımızın kimliğini vererek başka birisinin tedavi olmasını sağlamaları halinde, bu hususun tespiti halinde Kurumca yapılan tüm masrafların iki katı kanuni faizi ile birlikte kimliğini kullandıran kişiden ve sağlık tesisinden müşterek ve müteselsil sorumlu olarak geri alınacaktır. Bu itibarla sigortalılarımızın zor durumda kalmamaları için bu konuya hassas olmalarını istiyoruz. Yine sigortalılarımıza daha kaliteli bir sağlık hizmeti ve emekli olduklarında daha fazla maaş verebilmemiz açısından Kurumumuzun bu şekilde zarara uğratılmamasının bilincinde olmak gerekmektedir.

TÜP BEBEK TEDAVİSİ

5510 sayılı yasanın 63 üncü maddesinde, genel sağlık sigortalısının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlıklı kalmalarını, hastalanmaları halinde sağlıklarını kazanmalarını, iş kazası ile meslek hastalığı, hastalık ve analık sonucu tıbben gerekli görülen sağlık hizmetlerinin karşılanmasını, iş göremezlik hallerinin ortadan kaldırılmasını veya azaltılmasını temin etmek amacıyla Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri sayılmıştır. Bunlardan birisi de tüp bebek tedavisidir.
Buna göre, evli olmakla birlikte çocuk sahibi olmayan genel sağlık sigortalısı kadın ise kendisinin, erkek ise karısının;
1)Yapılan tıbbî tedavileri sonrasında normal tıbbî yöntemlerle çocuk sahibi olamadığının ve ancak yardımcı üreme yöntemi ile çocuk sahibi olabileceğinin Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmet sunucuları sağlık kurulları tarafından tıbben mümkün görülmesi,
2)23 yaşından büyük, 39 yaşından küçük olması,
3)Son üç yıl içinde diğer tedavi yöntemlerinden sonuç alınamamış olduğunun Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmet sunucuları sağlık kurulları tarafından belgelenmesi,
4)Uygulamanın yapıldığı tıbbî merkezin Kurum ile sözleşme yapmış olması,
5)En az beş yıldır genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olunan kişi olup, 900 gün genel sağlık sigortası prim gün sayısının olması, şartlarının birlikte gerçekleşmesi halinde en fazla iki deneme ile sınırlı olmak üzere yardımcı üreme yöntemi tedavileri ile bir hastalığın tedavisinin başka tıbbî bir yöntemle mümkün olmaması ve Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmet sunucuları sağlık kurulları tarafından tıbben zorunlu görülmesi halinde yardımcı üreme yöntemi tedavileri Kurumumuzca sağlanmaktadır.

YURTDIŞI NDA TEDAVİ

Kurumumuzca 5510 sayılı yasada belirtilen sağlık hizmetlerinin yurt içindeki sağlık hizmet sunucularından sağlanması esastır. Ancak mezkur yasanın 66 ıncı maddesinde belirtilen hal ve şartlarla ilgili kişilerin sağlık hizmetleri yurtdışında sağlanır. Yine yurt içinde yapılması mümkün olmayan tetkiklerin de yurt dışında yapılması sağlanabilir.

Ancak sigortalılarımızın yurt dışında kendiliklerinden tedavi olmamaları, hangi durumlarda bu madde de belirtilen haklardan yararlanabilecekleri konusunda mutlaka Sosyal Güvenlik İl Müdürlüklerine müracaat ettikten sonra hareket etmeleri gerekmektedir. Zira geri ödeme noktasında sorunlar çıkmaması açısından bu konu önemlidir.



Köşemde bulunan e-mail adresim aracılığı ile bana sosyal güvenlikle ilgili soru(ne zaman emekli olurum, askerlik ve doğum borçlanması, yurt dışı hizmet borçlanması, hizmet birleştirme v.s.)ve sorunlarınızı iletebilirsiniz. Bu sorularınızı izleyen haftalardaki yazılarımda cevaplayacağım.
Herkesin sosyal güvenliğinin olduğu bir dünya dileği ile……

Yorumlar (0)

+ Yorum Yaz